Регистрация в программе "Тайный пациент"

Анкета для регистрации в программе "Тайный пациент"


Ваш пол*	мужской женский
Ваш возраст*
К какому специалисту РКБ Вы хотели бы попасть в качестве «Тайного пациента»*
Как долго Вы обслуживаетесь в РКБ*	впервые менее полугода от полугода до года около 2 лет около 3 лет
Как Вы узнали о программе «Тайный пациент»*	на официальном сайте РКБ мне рассказал сотрудник РКБ из объявлений, размещенных в РКБ рассказали друзья/знакомые
Укажите Вашу электронную почту для получения отчетного чек-листа*
Контактный телефон:*
Укажите желаемую дату визита в РКБ с целью проверки услуг в качестве «тайного пациента»*	(DD.MM.YYYY)
Защита от автоматического заполнения

Введите символы с картинки*

* - обязательные поля